“麻醉药有时麻不倒人”，低价集采药行不行

麻醉药有时 " 麻 " 不倒病人了。

刘贺是广东河源某三甲医院的麻醉科医生，他发现，病人在做无痛胃肠镜的检查时，有时需要加大丙泊酚的剂量，才能达到麻醉效果，而自己有些摸不准用量。

这不是刘贺一个人的经历。一位肝胆外科医生也向南风窗记者表示，自己的患者以前使用进口麻醉药时，几乎没出现过术中清醒乱动的情况。但现在，患者有时候会乱动，" 平均每十台手术就会出现一次这样的情况 "。

" 麻药麻不倒人 "，之所以在社交媒体被推上风口浪尖，原因跟集采有关。以量换价的策略下，大量采购国产仿制药，尤其是低价仿制药，引来了公众对低价是否意味着低质的质疑。以麻醉药为例，南风窗记者梳理发现，20mL 规格的 " 集采麻药 "，单价普遍为 3.93 — 5.36 元。而进口的阿斯利康 " 得普利麻 "，价格 70 元左右，贵了十多倍。

2024 年 12 月的第十次集采，最引人注目的便是创历史之最的平均降价幅度：0.03 元一片的阿司匹林，0.17 元一支的氯化钾注射液。

国家组织药品联合采购办公室 2024 年 12 月 30 日公布的全国药品集中采购（GY-YD2024-2）中选结果，其中氯化钾注射液的价格最低为 0.16 元一支

从昂贵的进口药、原研药，到低价的仿制药，集采给患者带来了巨大的好处，但部分药物的药效和安全性也引起了一些争议。有麻醉科医生总结出集采丙泊酚的用药规律：" 国产的按原研药常规用量翻倍使用，遇上批次特别不好的，剂量翻两三倍。"

近期，上海政协委员、瑞金医院普外科主任郑民华接受媒体采访时，也提到了相同的问题：" 过去用合资或者进口的麻药算得准时间，现在就算不准。" 郑民华发现，有时给病人打了麻药后病人还不睡，" 本来用一支，现在用三四支才能睡着 "。

此外，作为外科主刀医生，郑民华在临床过程中发现，集采的高血压、糖尿病药物，以及外科需要的抗生素、泻药，也都存在药效不稳定的情况。

不过，在舆论场上，集采仿制药是一个复杂的话题。尽管存在部分药物药效不稳定，但并非所有低价仿制药，都等同于劣质药。

集采仿制药并非洪水猛兽，这毫无疑问是惠及国民的大工程，也将是未来医疗行业的主流趋势。只是，在给患者带来低价便利的同时，如何确保药物安全、药效稳定、患者放心，值得重视。

进口药消失、集采药进场

狗用的麻醉药 200 元一支，人用的麻醉药 3.9 元一支。

李曼养的小狗前段时间做了个手术，缴费单上，用于麻醉的丙泊酚注射液（宠物用）是 200 元一支，术中用了 2 支，花费 400 元。

作为外科医生的李曼无比熟悉丙泊酚，这是一种短效静脉麻醉药，其使用场景非常广泛，做全麻手术或者无痛肠胃镜，都会用到这种注射液。

由于颜色为乳白色，医护们私下都会称丙泊酚为 " 牛奶 "。其原研药是阿斯利康的 " 得普利麻 "，十年前在中国麻醉药市场占比超六成，医护们称其为 " 进口奶 "；2023 年 11 月纳入集采（第 9 批）的 4 家国内企业生产的丙泊酚注射液，则被医护们称为 " 集采奶 "。

事实上，在某些城市，" 进口奶 " 的消失，要比人们想象中要早。刘贺就发现，从 2013 年起，自己所在的三甲医院麻醉科就没使用过进口麻药。

丙泊酚 / 图源：视觉中国

" 进口奶 " 的变迁，只是进口药物消失、集采药进场的一个缩影。刘贺记得：" 几年前，我们麻醉科还有部分医保目录外的药品，现在全部没有了，只剩集采药品。"

王畅是陕西某三线城市一家三甲医院的主治医师，他向南风窗记者坦言，自己所在的城市几乎没有一支进口的抗生素，" 医院外的药店也买不到 "。

不久前，王畅一位亲戚重病要进 ICU。尽管亲属所患病症恰好是王畅所在科室的管辖范畴，但王畅还是义无反顾地把亲戚转诊到西安的大三甲医院。" 不是我们医院的医术不行，是我们科室实在没有‘好’的药品。"

王畅无比庆幸自己的这一决定，亲戚在西安的医院用了进口抗生素后，病情缓和下来，一周后从鬼门关捡了条命回来。

同为三级甲等医院，为何省会城市医院能用进口药，在三四线城市的医院里没有？王畅说不清缘由，用他自己的话来解释，" 可能西安的医院比我们医院的权限高一些 "。

中国约有 1/3 的人口生活在三四线城市。跨国药企难道甘愿退出三四线城市，放弃广袤的中国市场？

某头部跨国药企的销售人员叶晶向南风窗记者解释，按照集采规则，医院可以保留 30% 集采外药品。面对大城市的一些重点医院，他们的销售策略是尽量保住这一份额。但据叶晶观察，很多医院会 " 一刀切 "，完全不购入非中标产品。因此，公司会更多布局院外市场，向市场做推广。

《问心》剧照

医院对非集采药物选择 " 一刀切 "，也是无奈之举。一方面，国家集采中选药品完成比例，连续多年被列入医院工作绩效考核。另一方面，医院在 DRG 和 DIP 支付方式改革时，由于担心费用会超出医保额度，进而影响绩效，也会主动减少使用价格偏高的进口药和原研药品。

集采的初衷并非挤压非中标药品的生存空间，但在多方政策加持下，忽视了一些现实差异化需求。

便宜没好药？

俗话说，一分钱一分货，但是低价的药品，会影响药品的药效与用药安全吗？

我们需要先厘清的是，原研药与仿制药到底有什么差别？

原研药，顾名思义就是原创性的新药。不仅研发成本极高，研发时间也长。行业内对于新药研发有着 " 研发周期 10 年，耗资 10 亿美元，成功率不足 10%" 的公认定律。这意味着，一款成功研发出来的新药背后，有着超九成的失败管线。

对于原研药企来说，一款新药的定价，不仅包含其高昂的研发成本，还包括其他失败药物的研发成本。所以新药上市，往往价格不会太便宜。

原研药的专利保护期通常为 20 年，在专利保护期内，原研药享有独占权，其他企业不能仿制。

原研药专利到期后，其他制药企业可以根据原研药的主要成分，通过复制其主要分子结构生产出药物。这就是仿制药，在全球药品市场中扮演着举足轻重的角色。即使是药品创新大国美国，仿制药的处方占比仍然达到约九成。

即使是药品创新大国美国，仿制药的处方占比仍然达到约九成 / 图源：视觉中国

仿制药像一条 " 鲶鱼 "，由于省去大量研发成本，仿制药的价格通常为原研药的 1/5 至 1/10，因此，极大降低了市场上的药品价格。

相关文章表明，由于仿制药的介入，欧洲市场药物价格通常会下降 60% 以上。而美国的一项研究则表明，当有 1 款仿制药进入市场，药物价格会下降 30%；当有 5 款仿制药进入市场，药物价格会下降 90% 以上。

仿制药的药效和安全性，会逊于原研药吗？2021 年，国家医保局发布了 14 种仿制药、涉及 11 万份病历的研究成果，结果显示，这些仿制药与原研药在有效性和安全性上相当。2023 年，一项涉及 14 万份病历的研究也显示相似的结论。不过值得注意的是，具体的个体差异中，任何药品（无论是原研药还是仿制药）的有效性，都是概率性的。

另外，中国的仿制药一致性标准并不逊于欧美发达国家，也就是说，通过 " 一致性评价 " 的标准与美国 FDA 的要求是一样的。

什么是仿制药 " 一致性评价 "？2016 年 2 月，国务院出台《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，要求仿制药与原研药质量疗效一致。为了提高仿制药质量，中国将 " 一致性评价 " 作为是否能参与集采的门槛。

" 一致性评价 " 包括药学等效性与生物等效性两方面。在生物等效性里，最关键的一点就是血药浓度的评估。

李磊从事仿制药 " 一致性评价 " 临床研究工作多年，他向南风窗记者透露，只有血药浓度维持在原研药的 80% 至 125% 之间，一款仿制药才算 " 仿制 " 成功，达到能够进入集采的门槛。

李磊表示：" 通过一致性评价的仿制药不会让我有太大顾虑，毕竟我也享受到仿制药提供的低价。"

2022 年 12 月 19 日，在湖南浏阳经开区一制药企业生产车间，工作人员在包装药物 / 新华社记者 陈思汗 摄

作为从业者，李磊不负责市场，只负责仿制药在药物一致性评价中的疗效与安全性。但作为消费者，他坦言，如果能选择原研药的话，自己还是会吃原研药。

遗传学博士、跨国药企研发科学家张凌凌向南风窗记者谈到，没有太多科学理由认为仿制药不靠谱而必须使用原研药。他举例说，2023 年 6 月美国出现重要化疗药物顺铂紧缺，FDA 还紧急批准进口中国某药企生产的顺铂。

这从侧面印证，国产仿制药在质量上，并不比进口药差。一位外科医生表示，手术中不是非得使用丙泊酚原研药或进口药，"30 多元一支的国内大厂仿制药也很好用 "。

" 集采中多使用仿制药的这个大方向是对的。" 张凌凌告诉南风窗记者：" 以前原研药‘自由’时，基层医药严重腐败，不少医生都拿回扣。现在的集采药好歹是经过一致性评价的，有一定的安全保障，比早些年仿制药市场鱼龙混杂不做一致性评价时要好得多。"

低价集采药如何破局

现在，很多人关心的是：" 集采价格过低，是否会造成企业偷工减料，进而影响药品疗效？" 比如，本轮集采中争议最多的，是 3.4 分钱一片的阿司匹林肠溶片。

在很多业内人士看来，这需要具体药物具体分析。单就阿司匹林而言，其已有百年历史，仿制工艺简单。一位北京大学医学院从事药物研发相关工作的博士生向南风窗记者举例，仿制阿司匹林片，" 就像西红柿炒鸡蛋那样简单 "。

2024 年 12 月 26 日，中标企业京心医药在国家医保局组织的一场会议上回应称，不可能为了题材中选而低于成本报价。

" 阿司匹林肠溶片生产工艺十分成熟，在全国每年数十亿的庞大需求量下，完全能够实现薄利多销。"

但药价如此大降幅，是否有非理性因素——正如全国政协常委、经济委员会副主任毕井泉不久前接受《经济参考报》专访时所发问的那样？

集采确实把药品的价格压低了不少，对医保部门的控费与减轻老百姓疾病负担，起到很大的作用。不过，也有专业人士指出，在集采把价格压到极低的情况下，某些集采药出现药效不稳定、质量不佳的情况。

图源：视觉中国

1 月 15 日，瑞金医院普外科主任郑民华接受采访时表示，作为医生，使用集采药物时发现病人出现抗生素过敏、麻醉药不睡、血压不降、泻药不泻的情况。

" 我们在临床实践中发现，某些集采药的药效不稳定，特别是高血压、糖尿病药物，以及内镜检查肠道准备的泻药、麻醉药等，在临床使用中经常有反映药效不佳的情况。"

上海两会期间，郑民华与多位上海政协委员联名提交《关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物的提案》（以下简称 "《提案》"）：有些药物往往加大药量也不起效，" 面对如此情况医生很无奈，因为没有选择权，向上反映也没渠道 "。

郑民华发出倡议：" 可以给予原研药一定比例的报销，让老百姓通过自费，能有一些相对个性化的选择。"

这份由郑民华主笔、20 名上海医药界政协委员联名的《提案》，给出四条建议：

第一，在医生的评估下，如果认为原研药对患者的治疗是必要的，医生可以在处方中注明需要使用原研药。

第二，对于一些病情复杂的特殊病种，比如某些罕见病或者是癌症等重大疾病，医保部门或医院可考虑特殊通道或者补充保险等方式，来保障患者获取原研药的权利。

第三，如果患者自己有足够的经济能力，并且愿意自费购买原研药，在符合法律法规的情况下，可以从医院药房（在有库存的情况下）或者正规的零售药店获取原研药，医保部门可以根据原研还是仿制、进口或者国产，给予不同的报销比例。

第四，放开原研药与非原研药比例，把选择权交给医生，对于疗效好的原研药物，医保要纳入目录，以保证质量与价格。

郑民华提及，在给医生选择自主权的同时，希望可以落实药品不良反应报告制度，让一线医务工作者可以有一个公开透明的渠道，把一些药物的临床疗效和副作用进行上报，让老百姓能够用上好药。

《问心》剧照

在北京市的两会上，同样的问题也得到了北京医疗界政协委员们的关注。北京朝阳医院心内科主任医师卢长林也提交了一份关于优化药品集采的提案，他谈到，虽然缺乏临床试验支撑，但医生普遍反映，与进口药或原研药相比，集采药疗效欠佳。

卢长林建议，有关部门在集采过程中，不仅要关注药品价格，更应该关注药品的质量，同时还应考量其他因素，如药企的规模、实力、口碑等，多方面考察企业实力，选择具有良好口碑的有实力药企的产品。

与此同时，国家医保局也关注到了医疗界所反馈的问题，并且做出了回复：高度重视集采中选药品质量，特别是注重倾听来自临床一线的意见和声音。

在一封发给上海医保局的信函中，国家医保局就表示，确实存在严重质量问题的，除按集采协议追究中选企业责任外，及时将质量问题的线索通报同级药品质量监督管理部门，既不放过质量有问题的企业，也提升公众对规范发展的仿制药产业的信心。

集采仿制药，只有提升了自身药效和安全性，才能真正谈如何获取患者的信任。

（文中刘贺、王畅、叶晶、李磊、张凌凌为化名，实习生钟宸对本文亦有贡献）

文中配图部分来源于视觉中国，部分来源于网络

值班主编 | 吴擎

排版 | 菲菲